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本院簡介
圖片
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病 歷 資 料 複 製 申 請 說 明 及 注 意 事 項

 

現場申請

傳真申請

受理時間/地點

1.時間:週一〜週五08:00〜17:30。

2.一樓收費櫃台辦理。

1.24小時。

2.傳真:(請下載病歷影印申請單),填妥後傳真至FAX: (07)5543810 (申請後若需確認,請於上班時間週一~週五08:00~12:00或13:30~17:30致電07-5552565#2078)。

作業時間

1.住(出)院病歷摘要及檢查報告:1-3個工作天(不含國定假日)。

2.中文住(出)院病歷需7-14個工作天(不含國定假日)。

3.全本病歷(只限本人申請)以3天為原則,不超過14天。

收費標準

基本費200元,如超過20張,每張加收3元。(現場申請時預收,傳真申請取件時收)

需檢附之證件

本人申請:

雙證件(身分證、健保卡)正本。

非病人本人申請

(代理人申請)

1. 病人雙證件(身分證、健保卡)正本。

2. 代理人雙證件(身分證、健保卡)正本。

3. 病人之委託同意書。

未成年人之資料

(由法定代理人申請)

1. 法定代理人雙證件(身分證、健保卡)正本。

2. 未成年人健保卡正本。

3. 法定代理人與未成年人之關係證明文件(戶口名簿或未成年人身分證正本)。

未成年人之資料

(由非法定代理人申請)

1. 法定代理人雙證件(身分證、健保卡)正本。

2. 未成年人健保卡正本。

3. 法定代理人與未成年人之關係證明文件(戶口名簿或未成年人身分證正本)。

4. 代理人雙證件(身分證、健保卡)正本。

5. 法定代理人之委託同意書。

往生者之資料

1. 具繼承權人之雙證件(身分證、健保卡)正本。

2. 與病人之關係證明文件正本。

3. 病人除戶證明正本(戶籍謄本或死亡證明書)。

*本項如由代理人申請,需備齊前述資料及繼承權人之委託同意書、代理人之雙證件(身分證、健保卡)正本。

取件方式

現場申請病歷複製完成後,本院將主動電話通知取件。

˙取件時間: 時間:週一〜週五:08:00〜17:30。

˙地點: 一樓收費櫃台辦理。

1.親自取件: 需檢附之證件如上表列,並攜帶”繳費收據”。

2.委託他人取件: 需檢附之證件如上表列,及事先填寫”民眾申請病歷資料委託書,並攜帶”繳費收據”。

傳真申請病歷複製完成後,本院將主動電話通知取件。

˙取件時間: 時間:週一〜週五:08:00〜17:30。

˙地點: 一樓收費櫃台辦理。

1.親自取件: 需檢附之證件如上表列,並攜帶”病歷影印申請單”正本。

2.委託他人取件: 需檢附之證件如上表列,及需事先填寫”民眾申請病歷資料委託書,並攜帶”病歷影印申請單”正本。

注意事項

申請病歷複製自通知30天內,如未領取,將逾時銷毀,費用不予退還,若有需求,必需重新辦理申請。

表單下載

📎病歷影印申請單​

📎民眾申請病歷資料委託書


  修改日期:2022/9/22 上午 09:37:54

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