病 歷 資 料 複 製 申 請 說 明 及 注 意 事 項
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現場申請
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傳真申請
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受理時間/地點
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1.時間:週一〜週五08:00〜17:30。
2.一樓收費櫃台辦理。
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1.24小時。
2.傳真:(請下載病歷影印申請單),填妥後傳真至FAX: (07)5543810 (申請後若需確認,請於上班時間週一~週五08:00~12:00或13:30~17:30致電07-5552565#2078)。
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作業時間
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1.住(出)院病歷摘要及檢查報告:1-3個工作天(不含國定假日)。
2.中文住(出)院病歷需7-14個工作天(不含國定假日)。
3.全本病歷(只限本人申請)以3天為原則,不超過14天。
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收費標準
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基本費200元,如超過20張,每張加收3元。(現場申請時預收,傳真申請取件時收)
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需檢附之證件
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本人申請:
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雙證件(身分證、健保卡)正本。
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非病人本人申請
(代理人申請)
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1. 病人雙證件(身分證、健保卡)正本。
2. 代理人雙證件(身分證、健保卡)正本。
3. 病人之委託同意書。
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未成年人之資料
(由法定代理人申請)
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1. 法定代理人雙證件(身分證、健保卡)正本。
2. 未成年人健保卡正本。
3. 法定代理人與未成年人之關係證明文件(戶口名簿或未成年人身分證正本)。
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未成年人之資料
(由非法定代理人申請)
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1. 法定代理人雙證件(身分證、健保卡)正本。
2. 未成年人健保卡正本。
3. 法定代理人與未成年人之關係證明文件(戶口名簿或未成年人身分證正本)。
4. 代理人雙證件(身分證、健保卡)正本。
5. 法定代理人之委託同意書。
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往生者之資料
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1. 具繼承權人之雙證件(身分證、健保卡)正本。
2. 與病人之關係證明文件正本。
3. 病人除戶證明正本(戶籍謄本或死亡證明書)。
*本項如由代理人申請,需備齊前述資料及繼承權人之委託同意書、代理人之雙證件(身分證、健保卡)正本。
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取件方式
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現場申請病歷複製完成後,本院將主動電話通知取件。
˙取件時間: 時間:週一〜週五:08:00〜17:30。
˙地點: 一樓收費櫃台辦理。
1.親自取件: 需檢附之證件如上表列,並攜帶”繳費收據”。
2.委託他人取件: 需檢附之證件如上表列,及事先填寫”民眾申請病歷資料委託書,並攜帶”繳費收據”。
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傳真申請病歷複製完成後,本院將主動電話通知取件。
˙取件時間: 時間:週一〜週五:08:00〜17:30。
˙地點: 一樓收費櫃台辦理。
1.親自取件: 需檢附之證件如上表列,並攜帶”病歷影印申請單”正本。
2.委託他人取件: 需檢附之證件如上表列,及需事先填寫”民眾申請病歷資料委託書,並攜帶”病歷影印申請單”正本。
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注意事項
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申請病歷複製自通知30天內,如未領取,將逾時銷毀,費用不予退還,若有需求,必需重新辦理申請。
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表單下載
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📎病歷影印申請單
📎民眾申請病歷資料委託書
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修改日期:2022/9/22 上午 09:37:54