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本科特色

 本院前身為市立婦幼醫院。向來為高雄地區傳統婦兒科重鎮,因地處高雄市中心,交通便利且提供全高雄市首屈一指的「兒科專科醫師24小時」急診服務,皆為有經驗兒科主治醫師看診。

     本科編制人員有專任主治醫師七名、專科護理師四名、兼任主治醫師兩名。共有八個次專科:新生兒科、兒童感染科、兒童心臟科 、兒童胸腔科、兒童神經科、兒童重症加護科、兒童遺傳內分泌科(特約醫師)、兒童腸胃科(特約醫師)。

     而本科另設旅遊醫學特別門診,提供全年齡層旅遊醫學相關諮詢、疫苗注射及預防性藥物開立。

 

診療服務項目

  1.一般兒科(含教學門診)、旅遊醫學門診、預防注射健兒門診。
次專科門診 : 新生兒科、兒童感染科、兒童心臟科 、兒童胸腔科、兒童神經科、兒童重症加護科、兒童遺傳內分泌科(特約醫師)、兒童腸胃科(特約醫師)。
2.兒科急診服務:全主治醫師(均有兒專資格,無住院或實習醫師看診)服務。
3.病床: 一般(62)、病嬰室(4)重症加護(4)、嬰兒室(7)(含托嬰服務)。
4.國小流感疫苗專責醫院(到校施打)。

 

 

硬體與儀器設備

  精密全身型彩色都卜勒超音波、新生兒呼吸器、轉送型保溫箱、新生兒聽力檢查儀、LED黃疸照光燈、保溫箱..等。 

 

未來展望

1.提升住院醫師良好教學環境。

2.積極補齊所欠缺之次專科(ex:兒童腸胃科、遺傳內分泌科…..) 。

3.推動兒童加護病房照顧專任制。

4.走入社區(含公托托嬰中心)、走入校園,提供衛生所及校護醫療諮詢專線。

 

 

衛教園地

 

漫談小兒泌尿道感染及膀胱輸尿管逆流      
兒童腎臟科 /李岳虔醫師
案例:
小華是一個人見人愛的一歲小男孩.然而三天前開始發高燒到三十九度五,一天之內反覆高燒.媽媽帶他到耳鼻喉科診所看過兩次都說是喉嚨發炎也開了一些感冒藥.但是高燒持續不退,漸漸地食慾和活力也慢慢減低.後來媽媽帶他到醫院接受檢查才發現是泌尿道感染,因此住院接受抗生素治療.住院後也幫他安排了一些影像檢查:腎臟超音波沒有發現特別的異常;腎臟掃描則發現右側的腎盂腎炎.因此在感染控制後幫他做了膀胱輸尿管逆流的檢查發現右側重度左側中度的尿液逆流.也因此小華出院後仍然需要每天服用預防性抗生素及每月檢查尿液及後續的影線追蹤.
 
 
腎臟掃瞄(DMSA):右側腎盂腎炎
 
核子醫學膀胱排尿攝影(DRC): 雙側膀胱輸尿管逆流(右側重度左側中度逆流)
 
膀胱排尿攝影(VCUG):雙側膀胱輸尿管逆流(右側4級左側3級逆流)

小兒泌尿道感染
「泌尿道感染」是泛指從腎臟、輸尿管、膀胱到尿道的各種感染,除了先天性泌尿道系統異常外(如膀胱輸尿管逆流),它也可能因為小寶寶的免疫力較弱,或是因為尿布的衛生問題而引發。
造成嬰幼兒尿路感染之途徑,95%以上是因細菌經由尿路逆行上去。原因如嬰幼兒之免疫系統發育未臻成熟,男嬰之包皮過長,合併有泌尿系統結構異常,排尿或排便習慣不良等等。
發燒是尿路感染在兒童最常見的症狀。不同年齡層的「泌尿道感染」會有不同症狀產生,剛出生的娃娃可能只有發燒、食慾減弱、活動力低、呼吸變快及哭鬧不停等情形出現;嬰幼兒時期則可能有不明原因發燒、食量減少、生長緩慢等情形;大小孩及青少年則會有頻尿、解尿疼痛、尿急或是腹痛、腰痛等較為典型的泌尿道感染症狀出現。成人尿路感染通常是上行性感染 (ascending infection)造成的﹔兒童的尿路感染卻通常是泌尿道構造或功能之異常所引起的,其中膀胱輸尿管逆流 (vesicoureteral reflux, VUR) 是最常見的原因。長期的VUR還會造成腎臟的損壞,嚴重時使腎功能衰竭。
對於懷疑患泌尿道感染的病童,我們會做尿液檢查。大部分的尿液會出現膿尿現象(尿中出現多量白血球)。少部份尿液雖無膿尿現象,但也不能就認為沒有受到感染,只要仍疑有泌尿道感染,應進一步作尿液的細菌培養,加以確定。
影像學檢查方面,超音波檢查可發現水腎或輸尿管擴大,但逆流程度不嚴重者,超音波檢查結果可能是正常的。另外核子醫學造影可以幫助診斷腎盂腎炎以及後續是否造成腎結疤.
針對新生兒及幼兒的泌尿道感染,因為擔心產生敗血症的併發症,強力建議住院接受靜脈注射抗生素,大約會需要10天至14天左右的治療時間(包含靜脈注射及口服抗生素治療)。而大小孩及青少年若無全身性症狀,可在門診接受口服抗生素治療。經檢查出有潛在先天性泌尿道系統異常的話,依其嚴重度需接受長期的預防性抗生素治療或外科手術的矯正。
泌尿道感染在小兒科是一種常見的疾病,且常伴隨潛在的尿路畸形。因為這些病童表現出來的症狀往往輕微而不典型,很容易被忽視掉。一般而言,因反覆感染產生腎臟結疤而導致腎臟功能受到傷害者,往往是在5歲之前就發生。所以迅速確立診斷,及早積極治療與追蹤這些病童,避免腎臟受到不可挽回的傷害,防止慢性腎衰竭與末期腎病變的發生是相當重要的。

膀胱輸尿管逆流
一般而言, 尿液是由腎臟濾出, 經過輸尿管, 再儲存於膀胱中, 儲滿之後, 才由膀胱應由尿道排出體外. 所謂”膀胱輸尿管逆流症”, 就是膀胱排尿時, 尿液一部分經由輸尿管逆流而上的毛病, 嚴重者會逆流至腎臟.

膀胱輸尿管迴流症通常分為五級:
第一級: 尿液逆流至輸尿管.
第二級: 尿液逆流至腎臟的腎盂,大小正常.
第三級: 尿液逆流至腎盂且造成擴大.
第四級: 逆流造成腎盂嚴重擴大.
第五級: 逆流造成嚴重水腎及輸尿管擴大與扭曲.
 
通常病童得到泌尿道感染後, 醫生會做兩項檢查—腎臟超音波與膀胱排尿檢查. 腎臟超音坡比較簡單, 主要是檢查腎臟構造有無異常, 腎盂有無擴大. 膀胱排尿檢查比較麻煩, 必須由放射科醫師將一根細管從尿道口放入膀胱內, 然後慢慢注入顯影劑, 直到膀胱脹大, 再讓病童解小便, 同時快速照X光. 若檢查為正常, 將可看到顯影劑從尿道排出, 不正常的, 會看到顯影劑逆流而上, 以區分是否有” 膀胱輸尿管迴流症”.
在經驗中, 患有泌尿道感染的小孩, 約有40-60% 泌尿道不正常, 而在泌尿道不正常的病童中, 又以患膀胱輸尿管迴流症的病人占最多, 約佔80%. 由以上可知, 患泌尿道感染的小孩中, 約有30%到40%有膀胱輸尿管逆流症, 其患病機率不可謂不高.
發現膀胱輸尿管逆流後要怎麼治療?
治療本症的原則有二: 
 一. 內科療法:
以口服抗生素來預防泌尿道的感染:
由於泌尿道感染會損傷腎臟, 造成腎結痂, 腎萎縮, 導致腎衰竭, 所以, 要避免泌尿道感染, 減少腎臟更進一步的損害. 兒童患者隨著年齡的增長, 膀胱輸尿管迴流症的級數會慢慢降低, 甚至在幾年後自動消失. 由於白天排尿次數較頻繁, 細菌較不容易滋生, 在夜晚時, 尿液長時間留在膀胱, 細菌較易生長, 因此預防性的抗生素藥在睡前服用. 而使用的藥量是一般治療劑量的四分之一, 副作用非常小. 所以家長千萬不要怕麻煩或畏懼副作用, 而把藥物停掉
二. 制止膀胱輸尿管迴流-需用外科療法:
膀胱輸尿管迴流症的發生通常是由於膀胱輸尿管交接口的位置較外側且開口較大(像一個高爾夫球洞). 外科治療的方法是將輸尿管重新植入膀胱, 其成功率有95% 以上, 通常是第五級或兩側都是第四級以上逆流的病童, 或服用預防性抗生素仍會發生尿路感染的病童會考慮接受手術治療.目前除了傳統開刀手術外,還有內視鏡注射玻尿酸的方式,對於較輕微的膀胱輸尿管迴流症也有不錯的效果.不過這是項新的治療技術,宜慎選經驗豐富的泌尿科醫師執行.
膀胱輸尿管逆流症的痊癒率為多少?
年齡愈小診斷出來的逆流痊癒率越高. 另外痊癒率也跟逆流的級數有關. 級數越低, 逆流痊癒率越高, 第一級迴流, 痊癒率為92.3%, 第二級為76.2%, 第三級為 61.7%, 第四級為32%. 根據最近的研究顯示, 第四, 五級的迴流症, 在嬰兒時期仍有恢復的可能(兩年內約有40%重度迴流症自動緩解). 所以, 一歲以內重度迴流症的病人, 可先嘗試以內科療法治療, 若一兩年後回流的情形沒有進步, 或內科療法失敗, 才考慮外科治療.另外,三級迴流以上的患者尤其是已經有腎臟結疤者,不論是自動痊癒或是手術矯正後,都應該繼續追蹤是否有高血壓,蛋白尿等逆流性腎炎的產生.
尿路迴流會有家族傾向嗎?
尿路回流是一種家族性的疾病, 如有一手足患有尿路迴流症, 其兄弟姊妹患此症的比率為三分之一( 34%). 父或母有一人患此症, 其子女患此症的機率為66%. 如果父母親擔心兄弟姊妹的情形, 可透過超音波做初步的篩檢, 侵入性檢查則沒有必要.
小叮嚀: 小朋友高燒不退又沒有明確的原因可以解釋時,不要怕麻煩的驗個小便 
        可能會有意外的發現哦!


嬰幼兒夜間哭鬧的處理
                                       小兒科/莊上林主任
1. 睡眠對寶寶的重要性
一個月內的新生兒,正常平均每天有15至20小時的睡眠時間,也就是成年的二倍多,他們的睡醒週期循環相當頻繁,約每兩個小時會有短暫的清醒,一個晚上約有七. 八個週期, 淺睡和深睡交替進行。充足的睡眠,能使小baby第二天精力充沛,情緒愉快,食欲好,長得健康,學習更加輕鬆。睡眠品質不良或不充足的小baby則煩躁易怒,食欲減退,體重增長緩慢,抵抗力低下容易生病。而且小baby如果睡不好,爸爸媽媽也不可能睡的安穩,日子一久,大人們心力交粹不但損害健康,更可能影響工作事業的發展,進而傷害親子關係。
如何讓小baby能在夜間有較長的睡眠,讓父母也有一個合宜的睡眠時間,是新手爸媽的重要課題,也需要全家人有耐心的去處理。
2. 懷孕期間也可以幫助寶寶建立良好的睡眠習慣嗎?
1). 媽媽在懷孕期間儘量養成良好的生活作習,不要熬夜,因為媽媽在晚上不睡覺也可能影響胎兒的休息,倘若環境吵雜也會使胎兒夜晚活動力增強,造成出生後夜晚精神特別好,而白天呼呼大睡。
2). 媽媽在懷孕期間不要吃自己曾經會過敏的食物,如此較不會使胎兒在母體中引發起過敏性反應,造成出生後過敏性腸胃炎或過敏性皮膚炎,而在半夜中哭鬧不安。
3. 嬰兒半夜為何會哭鬧不止,可以從幾個方面來探討:
(1) 肚子餓了- 小baby胃容量不大,進食較頻繁.,有些小baby在半夜中還需要再餵一次奶,當爸媽忘了餵食自然會哭鬧不止,小baby吃飽了自然就不哭了,如此就應該沒有其它生理上的問題。
(2)尿布濕了 -一個月內的小baby每天可能需要換掉十片左右的尿片,在半夜時倘若哭鬧不安,可能就是尿布濕了,尿液跟糞便中含有尿素以及尿酸..等刺激性物質,容易造成baby小屁屁的不舒服,所以僅換尿片可以減少尿布疹的機會,也減低半夜哭鬧不止的情形。
(3)肚子脹氣-相當常見的原因是:  可能因為奶嘴孔的大小不適、母親餵奶的技巧不好,拍氣的方式不對……等等,造成寶寶在夜裡脹氣,因為肚子痛而哭個不停,當肚子裡的脹氣隔一段時間舒緩了,肚子不痛也就不哭了。所以醫師們常建議用手掌按摩小寶寶的肚子,如果情況無法改善,則可能需要請醫師開立消脹氣的口服藥,加以改善。
(4)皮膚養、痛-嬰兒是否有未被注意到的傷口、被針等尖銳物刺到、或被蚊蟲、昆蟲咬到等情況,或有嚴重紅腫的尿布疹及異位性皮膚炎,都會使小baby突然造成身體上不舒服,爸爸媽媽最好詳加檢查小baby的身體狀況,將會使小baby疼痛的東西去除,若需使用藥物治療再請醫師幫忙
(5)白天睡飽了—很多小baby白天的時侯睡得十分香沈,休息足夠了半夜自然沒辦法入眠,而在半夜時侯夜欄人靜時,大人都在睡覺,有的嬰兒非常安靜,而可以自得其樂,吃飽睡覺,睡飽後可以快樂的自己玩,很少需要他人的注意。有的嬰兒一醒來馬上就要吃,吃飽了還要人家陪他玩,深夜沒大人陪,小baby覺得很無聊,就可能會哭鬧不止,所以白天儘量不要讓小baby睡得太久,以免晚上哭鬧不安,這個需要家人與褓姆共同配合。
(6)小baby需要幫忙—小baby太冷或太熱、奶嘴掉了、心愛的玩具沒在手邊或者心理上感覺需要爸媽的關愛時,就會以哭鬧來表達他的意見,所以睡眠的環境溫度要適當,不要蓋過量的被子,爸爸媽媽適時的給小baby擁抱與安撫就會讓小baby有很好的安全感,減少哭鬧的產生
(7)睡眠環境不理想-當然父母的脾氣與生活習慣、家庭氣氛、居家環境都會影響寶寶的睡眠。一個吵雜另人不安的環境,怎能安穩睡覺,在這種狀況下,大人睡不著都可能發脾氣了,更何況是小baby,小baby發脾氣就只能哭鬧。
(8)小baby生病了
甲、 嬰兒腸絞痛—這是醫師們較常見的原因,原本小baby好好的,卻在半夜三更突然哭鬧!為何孩子會如此哭鬧,學者們的說法不一,有些小baby腸胃道自主神經協調不平衡,可能對牛奶成份過敏及腸子不正常的蠕動,在確定嬰兒腸絞痛前,必須要排除其他嬰兒胃腸道疾病及感染性疾病,以免錯失檢查出潛在疾病的時機
乙、 嬰兒胃腸道疾病—嬰兒哭鬧不休時,家長最好留意一下嬰兒的排便狀況,是否好幾天沒排大便? (可能有糞便嵌塞); 平時解便是否過硬?是否有血絲?(可能有肛裂); baby的大便是否比平常稀水?是否次數比平常頻繁?是否今天有餵baby不一樣的食物?(可能有腸胃炎或消化不良) ; baby的腹股溝是否有鼓鼓的 (可能有腹股溝疝氣)………等等身體不尋常的狀況都應詳盡告知醫師,讓醫師作出正確診斷並加以治療。
丙、 感染性疾病—嬰兒哭鬧不休時,家長最好量一下小baby的體溫,一般若有發燒的現象,則可能有新生兒感染的現象。常見的被感染器官為呼吸道、腸胃道、泌尿道、腦神經系統。有發燒必須到醫療院所求診,靠醫師仔細的檢查身體及詳細的詢問病情來探索病因,並加以治療。
4. 爸爸媽媽是否也要以身作則?
嬰兒容易夜醒,主要是因為還沒有固定的生活規律。胎兒在媽媽子宮內是沒有晝夜之分,可是當他們出生之後,就面臨了白天與黑夜,倘若小baby在母體內的生活作習是晚上才活動,當他出生後自然延續這個習慣,所以就在白天睡覺半夜精神特別好,要矯正這個習慣就要花一些時間,爸爸媽媽可以在晚上的時侯,儘量只開小燈而且保持環境的安靜,讓小baby有夜晚的認知,養成在半夜就要睡覺的習性,而在白天的時侯光線充足,人聲鼎沸,讓小baby有白天活動的觀念,如此才容易養成良好的睡眠習慣,不會影響到爸爸媽媽白天的工作與作習。
5. 調整寶寶睡眠作息的撇步
衛生署國民健康局在兒童健康手冊有提供培養孩子良好睡眠習慣的原則,在此列出幾點以供參考:
(1)孩子夜間的睡分成七、八個週期,淺睡與深睡交替進行,淺睡時會有響動,可能吵醒同床的家長,此時除非孩子大哭,應避免一些不必要的安撫動作,如餵奶、拍背等,給孩子機會學習自行入睡比較適當。亦可考慮分床睡,減少互相干擾的機會。
(2)兩、三個月大後,夜裡儘量少換尿布,寶寶如有響動可先不理睬,除非他大哭不然不要餵奶。餵奶時不要開大燈,不跟他說話或玩,亦可逐漸減少餵奶量,讓他體會白天和晚上的不同,而逐漸放棄夜間吃奶的習慣,一覺睡到天亮。(吃母乳的寶寶可能要更大一些才會拉長夜間吃奶的間隔)
(3)六個月大後,儘量讓寶寶學會自行入睡,家長的幫助愈少愈好。如果總是靠家長拍、抱、搖或餵奶哄他入睡,習慣別人安撫的寶寶在夜間由深睡回到淺睡狀態時,一但感覺到沒有人在安撫他就會醒來,吵著要家長再用同樣的方式哄他入睡,一夜間發生一至數次都有可能。日復一日,家長的身心都會受到很大的干擾。
(4)入睡的地方,應該就是寶寶夜裡睡覺的地方。若由家長抱著入睡,或在小搖床、沙發、大床等處先睡著後,再放回小床,也會讓寶寶在淺睡時感受到睡眠環境的不同而醒來。
(5)大多數的孩子都是貪玩不想上床睡覺的,因此睡前的掙扎與煩躁不安極為常見。為了孩子的健康,就寢時間不應由他自己決定,而是由家長在考量自己和孩子的需要後,訂定一個合理的就寢的時間,並應嚴格執行。
(6)替孩子建立一套「就寢儀式」有助於順利入睡,即在睡前一系列有一定順序、安靜的準備活動,幫助孩子放鬆心情,例如:尿尿→洗澡→換睡衣→刷牙→喝水→上床→講故事→道晚安→關燈。
6. 醫師的小叮嚀或補充
(1)安撫新生兒時最好不要過度的搖晃,一方面怕小baby養成習慣,以後不搖就沒效,另一方面怕引起「嬰兒搖晃症候群」,造成腦部出血,引起不幸。
(2)不要給小baby服用不明的八寶散、(唄仔粉):當小baby哭鬧不安時,有些長輩會使用唄仔粉按壓嬰兒的牙齦,這個行為相當不適當,因為有些唄仔粉內含有重金屬,使用後易造成重金屬中毒,另外按壓牙齦亦可能造成牙齦受傷,進而引起感染,所以不建議將唄仔粉使用在哭鬧的小baby身上。
(3)不要給小baby服用過量紅嬰水:人類是哺乳動物,新生兒所需要的只有奶水就足夠了,服用過量的紅嬰水會使小baby的胃腸道無法再容納奶水,而造成營養不良,發展遲緩,另外過量的紅嬰水也容易造成水中毒。
(4)一歲之內的小baby不要餵食蜂蜜水:有些家長會因為兒童哭鬧而餵小朋友蜂蜜水,蜂蜜內可能含有極微量的肉毒桿菌,新生兒免疫力還不太好,極可能會因肉毒桿菌中毒而造成不幸,所以建議在一歲之內不要餵食蜂蜜水。
人類經過幾千年的演化,夜伏晝出,但因為現代化社會的發展,有很多人需要在夜晚工作,儘量找出爸爸媽媽與小baby適合的作習時間,相互配合,養成習慣,即能促進親子關係也可以工作愉快。每個孩子都是不同的個體,有著不同的氣質,有著不同的習性,小 baby是需要關愛的,適時的擁抱與安撫可以減少他的不安全感。爸爸媽媽必須根據嬰兒特別的氣質、自己的家庭生活型態,創造出自己帶孩子的方式,也希望每位爸爸媽媽都能找到良好的方法,一方面使小baby健康成長一方面不影響自己的生活作習,更能促進夫妻間的感情與親子關係,當個快樂的爸爸媽媽。



淺談兒童心肺復甦術(CPR)
                          小兒科/楊炎穎醫師
前言:
美國心臟學會(AHA)在1960年代,公佈了第一版心肺復甦術(Cardiopulmonary resuscitation,CPR)準則,其後經過了多次修正。特別是最近5年,有了不同以往觀念的大幅修正。以下介紹就簡單2010新版兒童心肺復甦術。
兒童基礎生命支持( Pediatric Basic Life Support)(PBLS)
兒童基礎生命支持的適用年齡範圍為1歲到8歲。由於兒童心肺停止的原因大多為呼吸問題,因此提早CPR就顯得比較重要。兒童基礎生命支持的順序簡述如下
1. 檢查有無呼吸及反應。
2. 檢查有無脈搏。如果在 10 秒內沒有察覺到脈搏,則應開始 CPR。
有許多證據顯示:即便是醫護人員也不一定可以快速檢查出兒童是否有脈搏。因此相較於不為心臟停止患者提供胸部按壓,有脈搏時提供胸部按壓的風險相對很小。因此AHA在2010 年新版的兒童BLS中建議,如果在10秒內沒有察覺到脈搏,則應開始施行CPR。
3. CPR的步驟為 C-A-B (Airway打開呼吸道、Breathing檢查呼吸、Chest compressions胸部按壓)。單人施救時,應先施予30次的胸部按壓;雙人施救時,則應先施予15次胸部按壓。此外,要達到高品質的CPR,必需做到下列幾項標準:
(a) 按壓速率至少 100 次/分鐘,且按壓時應儘量避免按壓中斷。
(b) 嬰兒和兒童按壓深度至少為胸部前後徑尺寸的三分之一; 嬰兒大約為 1.5 英吋(4公分),兒童大約是 2 英吋(5公分)。
(c) 避免過度換氣。單一施救者時,按壓吹氣比為30:2。雙人施救時,按壓吹氣比為15:2者時(新生兒除外),且急救人工呼吸的吹氣時間應約持續一秒。
4. 啟動緊急醫療救護系統(Emergency Management System, EMS)並且取得自動體外電擊器(Automated External Defibrillator, AED)
在只有一名施救者的情形下,應施行2分鐘的CPR後,再去啟動緊急醫療救護系統(EMS)並且取得自動體外電擊器(AED),但如果有兩名以上的施救者,則在發現兒童無反應、無呼吸或瀕死呼吸的同時,一名施救者應該立即開始CPR流程,另一名施救者應該同時打電話啟動緊急醫療救護系統(EMS)並設法拿到自動體外電擊器。
5. 檢查心律,評估是否需執行去顫電擊。
對於嬰兒心律不整的去顫,應優先使用手動去顫器,其次為配備小兒劑量衰減器的AED,再其次才為不具備小兒劑量衰減器的AED。
少年維特的另一個煩惱 -- 淺談生長發育及性早熟
                                        小兒科/溫美紅醫師
生長與發育是孩童時期特有的現象,所謂的生長是指身體會隨著年齡增加而以一定的速度長大,發育狀況可由身高、體重及外觀性徵變化作為判斷依據。現代家庭的生活、教育水準提高,小孩生的少,加上重視身材外觀的社會現象,生長發育問題便成為父母親最關心的課題,在兒科門診很常被詢問這類的問題。
人的一生有兩個快速生長的時期,一個是在嬰幼兒時期(三歲以前):第一年約長25公分,第二年約長12公分,第三年約長8公分,之後減慢速度至每年長4到7公分、體重每年長2.5公斤。另一個快速生長則發生在青春期,因性腺荷爾蒙與生長激素、甲狀腺素及營養的配合,導致快速地生長與發育。青春期的生長男女有別!女孩在乳房發育第三期時快速生長,每年平均約長8.3公分;男生則是發生在第四期,每年平均約長9.5公分,可持續約一年半到兩年。因為男生快速生長的時間比女生慢兩年開始,快速生長的期間又比女生長,所以造就男女生最終成人身高約有11~13公分的差別。如果小孩的生長曲線在一段時間中,向上或向下跨越過兩條曲線,那麼就要非常注意,向上跨越曲線可能是肥胖的開始,而向下降落曲線,可能代表營養不良或某些疾病所致,所以定期在生長曲線圖上畫出小孩的生長曲線,是追蹤生長狀況的重要方法。
很多家長帶小孩來門診主訴是:”在班上是最矮的”,雖然身材矮小的定義是身高在生長曲線圖低於三個百分位,但除了排除一些會影響生長發育的疾病外,還要參考父母的身高,也就是考慮基因的因素。以父母親身高估算小孩成人後之標的身高(Target height)公式,男生是:(父親身高+母親身高+13)/2; 女生是:(父親身高+母親身高-13)/2 。大部分孩子的最終身高會落在標的身高的上下10公分。舉例來說,父親身高是170公分,母親是155公分,他們的兒子標的身高為169公分,女兒的標的身高為156公分。但以兒子為例,他的成人身高可以在159到179之間,因為生長是多因子影響的結果。所以來門診的案例,甲乙同樣是身高落在生長曲線圖10個百分位的小孩,若甲的父母是矮小,預估他們的小孩標的身高也是落在10個百分位附近,那甲是身高適當的小孩,即便他在班上是最矮的;反之,若乙的父母給他的基因影響,標的身高假設是落在75個百分位附近,那乙現在的身高便是相對的偏矮。另外,生長的速率也很重要,這比單一身高落點更有參考價值,可以篩檢是否有生長相關疾病的可能性,所以要求父母提供身高體重記錄,或是在門診追蹤個一年半載,是相當重要的。
 除了生長曲線圖的幫忙,另一個評估生長發育的重要工具是評估骨骼成熟度的X光攝影,一般稱為骨齡的判讀。最常被使用的是照非慣用手的全手掌及手腕,以Greulich and Pyle圖譜對照的方式判讀骨骺的成熟度。但嬰幼兒因手腕骨尚未成熟,有時會以膝蓋X光攝影代替。對一個身材矮小的孩子來說,骨齡偏慢是較有利於最終成人身高,因為會有較長的生長時間,這適用於俗諺說的”大雞慢啼”,但慢得太多也不行,這時需考慮是否有生長激素缺乏、或甲狀腺功能低下或性腺功能低下等問題;相反地,如果骨齡沒有偏慢,甚至超前,那就要特別小心是否有性早熟的問題了!
 何謂性早熟(Precocious puberty)?女孩在八歲以前、男孩在九歲以前開始有性發育的現象。約85%的女生發育的第一表徵為乳房開始長大,意思就是說,八歲以後乳房開始發育是可被接受的;約15%的第一表徵為出現陰毛,初經則多在第一表徵開始出現的兩年後開始發生(平均骨齡為12歲半)。男生98%第一表徵是睪丸開始長大,六個月後陰毛出現,十二至十八個月後陰莖開始長大,所以開始發育的時間不像女生這麼好觀察。在臨床上會遇到有些女生可能只有單純乳房提早發育(Premature thelarche)或是單純陰毛提早出現(Premature pubarche),他們的共通點就是非進行性或緩慢進行,生長不會加速,所以骨齡及臨床的追蹤便很重要。
性早熟按發病機制和臨床表現可分為中樞型(促性腺激素釋放激素依賴性)和末梢型(非促性腺激素釋放激素依賴性)。中樞型性早熟(Central precocious puberty, CPP)的原因有腦瘤、水腦症、頭部創傷、腦部感染及原因不明的原發性性早熟(idiopathic CPP)。在性早熟的案例,女生有九成以上是原發性,而男生則大部分是器質性,也就是有原因導致的,所以男生中樞型性早熟安排腦部影像學攝影是必要的。記得有一案例,因家屬發現六歲男童陰莖比其他小朋友大,帶來門診,身高體重皆在95百分位,骨齡是九歲大,結果電腦斷層發現在下視丘有個1公分大的腫瘤。而末梢型性早熟(Peripheral precocious puberty)的原因有:接觸到性荷爾蒙、性腺和腎上腺之腫瘤、卵巣囊種、先天性腎上腺增生症、McCune-Albright syndrome等等。性早熟的孩童剛開始身高可能特別高,早早達到生長高峰,但也提早結束生長的期限,導致最終身高不理想。有些利用骨齡及當下身高去預測成人身高(Predict adult height, PAH)的公式,有些繁瑣並常有誤差,在此不贅述。所以早熟不僅可能導致身材矮小,有時提早發生的性徵,譬如乳房變大或月經來潮,可能讓童稚心靈的小孩不知所措,若遭同學嘲笑,更會影響心理的健全發展。最近門診才發現一位內向的國小三年級女生,因月經來潮,自己相當恐慌,不敢說而且一直拔自己的眉毛和頭髮,不明就裡的父母還責備小孩,真是冤枉!
目前健保給付性早熟治療藥物Gonadotropin-releasing hormone analogue (GnRHa 如Leuprorelin acetate)的依據為: 性釋素檢查(LHRH測試)呈LH反映最高值大於10MIU/ml且合併第二性徵,而治療條件須符合以下要求。 1)女孩≦七歲,男孩≦八歲,開始有第二性徵;2)骨齡比實際年齡至少超前兩年;3)預估成人身高女≦153公分,男≦165公分;比標的身高至少相同或較矮;在追蹤六至十二個月期間,骨齡增加與年齡增加2倍以上,且預估身高(PAH)減少至少五公分。4)病理性早熟中合併中樞神經疾病者不受2.3.項的限制。健保虧錢,這類高價藥物的審核也就越來越嚴,即使所有條件符合,只差沒有在醫院追蹤個"一年半載",申請給付也是很難過關的。
在門診雖然常安慰生長板已癒合或幾乎癒合無法再長高的小孩說:身高並不是一切,但我心想,以自己為人父母的心情,在可注意、可治療的情況,還是不要錯失機會。有一次在門診一位國一女生身高只有143公分,初經小五就來了,當我看著她的手部X光片,告訴她不可能再長高的當下,她的眼淚馬上掉下來;另外是一位國三男生,乖巧又功課好,身高只有155公分,骨骺幾乎已全癒合,這次是媽媽當場淚下,真是於心不忍!所以總結,若學齡前或學齡兒童的身高是在3個百分位以下、生長速率每年小於4公分、或是身高百分位差標的身高的百分位甚多,請轉介至小兒內分泌或新陳代謝科;此外小孩身高發育特別提早,也是請小心,轉介至小兒內分泌或新陳代謝科照個骨齡,別讓少年維特的另一個煩惱變成永遠的遺憾!


兒童頭痛
            小兒神經科/許文馨醫師
一、前言(5)
相信幾乎所有的人都過頭痛的經驗,有時候是稍微有點痛,有時候卻是痛到令人無法忍耐,甚麼事都不能作,甚至噁心想吐,連入睡都很困難。大部分人都是生病不舒服時,有過短暫頭痛的經驗;有些人的頭痛卻是斷斷續續長達好幾個月,甚至是如影隨形,無關其他身體毛病,單純是頭痛。成年人的頭痛比例如此之高,不能表達得很清楚的小朋友到底有多少比例會頭痛呢?其實在小朋友有經驗過頭痛的比例,比我們想像中還高。有數據顯示,十八歲以前的小孩有高達90%曾經經驗過很明顯的頭痛(1),四歲到十八歲則有20%在過去一年內曾有過頻繁或是嚴重的頭痛。兒童頭痛的比例隨著年齡的增加比例也跟著提高(2)。筆者的經驗,甚至是連話都還說不清楚尚未進幼稚園的小朋友在生病的時候也會指著頭對媽媽說”痛痛”。大家都知道有些嚴重的腦袋瓜的問題會造成頭痛(例如:腦瘤,顱內出血,中風,腦炎,顱內血管炎..等等),但是比例真的那麼高嗎?所有的頭痛都是危險的嗎?怎麼辨別危險徵兆?頭痛該怎麼辦,有辦法減輕不適或是不再頭痛嗎?讓我們用接下來的篇幅來討論一下。

二、頭痛的型態及病因
頭痛是怎麼來的呢?從頭部之外脖子(顱外)以上的一些軟組織(眼睛,皮膚,肌肉,鼻竇,牙齒,顳顎關節,頸椎,相關顱外神經..等)到顱內的血管都會引起疼痛的感覺。如果這些顱外的組織結構受傷,發炎或是顱內血管擴張或是移位時都會引起頭痛。食物當中有些成分或是添加物,因為會使血管擴張,因而也會引起頭痛,像是含亞硝酸鹽的醃製食物;常加在食物中的味精;咖啡,茶及很多碳酸飲料內含的咖啡因;會使血糖變化大的甜食..等等。
大致上我們將頭痛的型態分成:
1)急性:突然出現的頭痛(很常在突發性的疾病中經歷到)
2)急性復發性的頭痛:和突發性疾病較無關,病人在頭痛的時候很痛苦,幾乎甚麼事都不能作只能休息,但是不痛時又生龍活虎; 每隔一陣子就會發作。
3)慢性進行性(加重型)的頭痛:頭痛的情形一直沒有中間所謂完全正常的時候,而且隨著時間的進行有越來越痛的趨勢。
4)慢性非進行性(非加重型)的頭痛:頭痛的情形時好時壞,壓力大的時候好像比較痛,比較頻繁,放假比較不會抱怨頭痛。
5)混合型:合併上述兩種以上的頭痛型態。

除了型態以外,又可以將引起頭痛的原因分成兩類:
(1)原發性頭痛:找不到原因,多和環境及遺傳有關,包含多種頭痛症
   候群(包括:偏頭痛、緊張型頭痛、及叢集性頭痛..等等)。
(2)次發性頭痛:和顱內異常或是疾病有關。

急性頭痛通常和突發性疾病有關,需要先排除顱外組織結構受傷或是感染,同時也要排除顱內感染、系統性疾病或是頭部外傷引起顱內異常(出血..等等)..等的問題;和突發性疾病較無關的急性復發性的頭痛及慢性非進行性(非加重型)的頭痛,則和偏頭痛(migraine),緊縮型(緊張型)頭痛(tension headache)及叢發性頭痛(cluster headache)..等有關;慢性進行性(加重型)的頭痛則會令人擔心有顱內進行性的異常(例如:腫瘤),多半需要影像學的評估。


三、如何辨別危險徵兆?
頭痛最令人擔心煩惱的問題就是是否腦袋瓜有問題? 要如何辨別呢?
(1)清晨時是否會頭痛或頭痛加劇?會不會半夜痛醒?
(2)會不會合併無法抑制的嘔吐?
(3)有沒有神經學檢查異常? 雖然腦實質的破壞並不會引起疼痛,但是會造成身體的功能異常(例如:看東西有兩個影子、走路不穩、局部肢體無力、失去平衡感、意識清醒狀態下降、抽搐..等等問題)或是腦部分泌的荷爾蒙失調(例如:生長激素、性激素、腎上腺皮質素、甲狀腺素、抗利尿激素性腺素分泌不足或是過多,導致生長遲緩、性早熟、性晚熟、尿崩症..等等問題)。
(4)精神狀態(嗜睡)或行為舉止有改變嗎(人格改變,學校功課突然變
差許多)?
(5)頭痛的程度及頻率越來越嚴重嗎?
(6)嬰幼兒和學齡前兒童躁動不安,哭鬧不休難安撫,頻繁噁心嘔吐
若是有上述任何一項條件成立,就應該要立即就醫檢查,排除顱
內異常的可能。

四、非顱內異常的頭痛之處理方法及原則
非顱內異常的頭痛(Table-1)指的是偏頭痛,緊縮型(緊張型)頭痛
及叢發性頭痛..等類型的頭痛(Table-2),雖然和突發性疾病較無
關,但是也會造成生活上的困擾,增加挫折感和憂慮,其實也是
有應對及處理的方法來減輕甚至是避免不適。
Table-1 非顱內異常的頭痛
偏頭痛 咖啡因過量造成的頭痛
緊縮型(緊張型)頭痛 創傷性頭痛
叢發性頭痛 和食品添加相關的頭痛
止痛藥過量性頭痛 藥物成癮性頭痛
緊縮型(緊張型)頭痛在兒童比較少見,多影響成年男性且與遺傳無關,在此就不贅述。偏頭痛是兒童非顱內異常的頭痛常見的原因,與遺傳相關。緊縮型(緊張型)頭痛則是青少年最常見的頭痛類型,與壓力和遺傳相關。

Table-2 偏頭痛與緊張型頭痛的比較
 偏頭痛(4) 緊張型頭痛(4)
原發或
次發性頭痛 原發性 原發性
是否有遺傳相關 有 有
男女比例 青春期前差不多
青春期後女>男 差不多
頭痛頻率 一次1-72小時
一周多次~多個月一次
會有完全不痛的時間 一次30分鐘-7天
幾乎天天
不痛的時間短
頭痛程度/型態 非常痛一定要休息
鈍痛,刺痛或是有搏動感 一直都痛痛的但可以做事
緊緊的,鈍痛或是有搏動感
誘發因子 壓力和運動/頭部外傷/女性的月經周期 壓力
會合併噁心,嘔吐,怕光,怕吵 會 不會
有前兆/*有暫時性神經學異常 有1/3的小朋友有前兆 都沒有
睡一覺會好 會 不一定
對藥物的反應 效果不錯 不好控制
預後 25%超過25歲後偏頭痛便消失;超過50%,到50歲仍會偏頭痛 不好控制
重要區分 枕葉癲癇 偏頭痛/藥物過量引起的頭痛
*有前兆/有暫時性神經學異常: 例如看到閃光,突然看不清楚/看不見,物體形狀大小改變,失憶,肢體無力..
*Adapted from:
(1)Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33:629.
(2)Gerald M. Fenichel, MD: Clinical pediatric neurology: A signs and symptoms approach

    偏頭痛除了上述說明之外其實還有次分類(典型/一般型)及類偏頭痛症候群(基底型偏頭痛,偏癱型偏頭痛…),例如有些兒童的偏頭痛是以週期性嘔吐或是暈眩來表現,反而沒有明顯的頭痛。大部分的偏頭痛都可以符合上述的表格描述,但有些例外,詳細的情形,還是需要和您的醫師做討論。

五、藥物治療(6)
    由於治療頭痛有時候需要一些時日,甚至是幾個月的時間,使用頭痛日誌(8)可以幫助病人本身及臨床醫師了解藥物對於頭痛的幫助。

    根據臺灣頭痛學會的偏頭痛藥物治療準則,偏頭痛一般分為急性治療及預防性治療。偏頭痛急性發作時有偏頭痛專一性用藥及非專一性用藥可以使用。非專一性用藥,像是乙醯胺酚(普拿疼) 、非類固醇抗發炎性止痛藥或是複方止痛藥都可以使用。偏頭痛專一性用藥包括英明格(sumatriptan)或是麥角胺(包含ergotamine和dihydroergotamine),則建議在輕中度偏頭痛患者中對非專一性止痛藥反應不佳或是中重度偏頭痛患者中使用,快速緩解疼痛效果佳,但宜於頭痛早期使用。原則上,止痛藥一個月使用不宜超過十日,否則容易引起藥物過量的頭痛。若是每個月頭痛發作大於三到四次、對急性頭痛藥物反應不佳、有過度使用止痛藥的情形、屬於特殊類偏頭痛症候群或是頭痛的情形實在很嚴重,則可以考慮預防性藥物的使用。可以使用的藥物包括:乙型阻斷劑(如:propranolol) 、鈣離子阻斷劑(如:flunarizine)、抗抑鬱劑(如:Tofranil)和抗癲癇藥物(如:valproic acid及topiramate)。至於緊張型頭痛則沒有分急性或是預防性用藥,會用普拿疼或是非類固醇性止痛藥,但是除非找出造成壓力的原因,否則很難完全根除。

六、結論
    根據研究,大約只有不到0.1%的頭痛病人的頭痛和腦瘤有關,因此專家建議,在頭痛病人的檢查中,腦部的影像學檢查並非首選或是絕對必要,除非在病史或是神經學檢查中有所懷疑(3)。基本上,所有因頭痛而求診的病人,若是經過仔細的詢問病史(含家族史) 、身體檢查、神經學檢查,都可以區分出是否是顱內有問題的頭痛,除了少數無法區分的需要排進一步影像學檢查。所以,當小朋友有頭痛的困擾時,不妨請家長先觀察是否有行為異常或是退化?意識改變?學業退步?有無局部肢體無力?有無凌晨劇烈的頭痛?頭痛的頻率如何?有多痛?(可以玩遊戲或是上課嗎?需要請假嗎?)相關症狀為何?(會怕吵畏光嗎?會噁心想吐嗎?頭痛前會看到閃光嗎?)家裡有人也同樣有頭痛的困擾嗎?有沒有常喝飲料吃零食外食及醃製類食物?(可能含有咖啡因、亞硝酸鹽或是味素)?有常用止痛藥或是藥物濫用的行為嗎?(大麻..)有特殊的系統性疾病嗎?(系統性血管炎、高血壓、結締組織疾病..等等)?最近有五官(眼、耳、口、鼻、頭頸肌肉..等)的感染性疾病或是創傷嗎?最近有頭頸部相關的外傷嗎?最近有經歷煩悶或是有壓力的事嗎?(離婚..等等)相信以上的問題問完之後,您心裡可能也會有一點答案,同時也可以提供您的醫師作為有用的參考資訊,給小朋友正確的診斷、治療及幫助。

七、參考文獻
1. Barea LM, Tannhauser M, Rotta NT: An epidemiologic study of headache among children and adolescents of southern Brazil. Cephalalgia. 1996;16(8):545.
2. Lateef TM, Merikangas KR, He J, Kalaydjian A, et al: Headache in a national sample of American children: prevalence and comorbidity. J Child Neurol. 2009;24(5):536.
3. Rasmussen BK: Epidemology of headache. Cephalalgia 1995;15: 45-68.
4. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33:629.
5. Adapted from小兒神經科醫學會
6. Adapted from臺灣頭痛學會: 偏頭痛急性發作的藥物治療準則、偏頭痛預防性藥物治療準則
7. Adapted from Gerald M. Fenichel, MD: Clinical pediatric neurology: A signs and symptoms approach
8. 頭痛日誌: 臺灣頭痛學會 http://www.taiwanheadache.com.tw/teach_33.asp



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